[2020년도 환산지수 87.4]

1. 조산아 및 저체중 출생아 본인부담률 경감 (시행일 2020.01.01)

[보건복지부 고시 제2019-275호]

2020년 1월 1일 진료분부터 조산아 및 저체중 출생아가 외래진료를 받거나,

약국 또는 한국 희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우

환자가 부담하여야 할 본인부담률이 종전 10%에서 5%로 변경됩니다.

본인부담 경감 기간도 종전 3년에서 출생일로부터 5년이 되는 날까지로 변경됩니다.

※ 대상자

- 조산아 : 재태기간 37주 미만

- 저체중 출생아 : 출생 체중 2,500g 이하

※ 참고 자료 : 조산아 및 저체중 출생아 외래본인부담경감 질의응답.hwp

2. 캡슐형 아말감만 사용 (시행일 2020.01.01)

[건강보험심사평가원 공고 제2019-422호]

2020년 1월 1일부터 치과에서 '캡슐형 아말감' 사용만 가능!

분말 ·정제형 치과용 아말감이 '치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한표'에서도 삭제됩니다.

3. 조직병리검사 인정 기준 개정 (시행일 2020.01.01)

나560 조직병리 검사 중 치아 낭종(dental cyst)의 인정기준 신설

개정된 인정기준 : 치아 낭종 중 염증성 낭은 나560가 조직병리검사[1장기당]-Level A로 인정하며,

발육성 낭은 나560다 조직병리검사[1장기당]-Level C로 인정함.

4. 공상 수가 추가 (시행일 2020.01.01)

[국토교통부 고시 제2019-612호, 고용노동부 고시 제2019-80호]

치과보철료 '지르코니아 크라운(카-18)' 신설 / 502,380원

위와 관련, 자동차보험 환자에 적용한 '지르코니아 크라운'은 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에 따른 수가(10180)를 산정하고, 그 외 재료(올세라믹 등)를 적용한 경우는 기존 자동차보험진료수가에 관한 기준 수가(VJ010)를 산정하시기 바랍니다.

☎ 문의 전화 : 자보심사운영부 033)739-3415. 3412, 3413

5. 요양급여 적용기준 일부 개정 (시행일 2020.02.01)

[보건복지부 고시 제2020-19호]

- 발수 및 근관충전 당일에 실시한 근관세척은 주된 처치료에 포함되므로 별도 인정하지 아니함.

- 유치에 실시하는 근관충전은 단순근관충전으로 요양급여를 인정함. 다만, 후속영구치의 선천적 결손 등으로 인해 가압근관충전이 필요하여 실시한 경우는 가압근관충전의 소정점수를 산정함.

- 발치술과 동시에 실시된 치관수복물 또는 보철물의 제거는 별도로 인정하지 아니함. 다만, 수복물 및 보철물을 제거하여 상태를 확인한 이후 발치가 순차적으로 이루어진 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

- 재근관 치료를 위하여 치관수복물 또는 보철물의 제거 후 금속재 포스트 제거와 근관내 기존 충전물 제거를 각각 실시한 경우, 치관수복물 또는 보철물의 제거와 금속재 포스트 제거는 각각 소정점수의 100%를 산정하고, 근관내 기존 충전물 제거는 소정점수의 50%를 산정함.

- 동일 악 중 1/3악 또는 동일 악 중에 연결된 1/3악 범위 내(인접한 치아 3~4개 이내 범위)에서 치주치료 또는 치주치료 후 처치와 수술 후 처치-단순처치를 동시에 실시한 경우 주된 치과 처치료의 소정 점수만 산정함.

- 동일 치아에 충전처치 또는 치수치료와 동시 실시한 교합조정술은 주된 처치료에 포함되므로 별도 인정하지 아니함.

- 설소대성형술은 설소대 단축으로 인한 수유곤란, 발음장애, 치아 부정교합 등이 확인되어 수유능력의 향상, 혀 운동성 향상, 발음 정확도 개선을 목적으로 시행한 경우에 요양급여를 인정함.

6. 광중합형 복합레진 충전 급여기준 개선안 (시행일 2020.05.01)

[보건복지부 고시 제2020-84호]

※ 참고 자료 : (2020-84호)요양급여의_적용기준_및_방법에_관한_세부사항_일부개정안_최종 (1).hwp

QA(광중합형_복합레진_충전_등_주요개정사항).hwp

- 급여대상 : 5세 이상 ~ 12세 이하 아동 (단, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용 청구 시 파노라마 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함)

- 급여범위 : 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)

- 산정횟수 : 1일 최대 4치까지 인정 (단, 환자의 구강건강 상태, 치료 순응도, 장애 등을 고려하여 전신 마취 또는 진정요법을 이용한 행동조절 시행 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여 비용 청구시 의사소견서를 첨부하여 제출토록 함)

- 광중합형 복합레진 충전 전, 후 1개월 이내 동일 치아에 동시 시행된 타 처치 인정 여부: 광중합형 복합레진 충전은 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치, 충전물 연마, 충전 재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있어 충전을 목적으로 광중합형 복합레진 충전 전, 후 (당일 포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를 실시한 경우 별도로 인정하지 아니함

- 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 시행된 타 충전 인정 여부: 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전이 동시에 시행된 경우에는 광중합형 복합레진 충전의 소정점수만 인정함 (단, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행하여 요양급여비용 청구 시 타 충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 타 충전 소정점수의 50%를 인정함)

- 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술 동시 시행 시 인정 여부: 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술(치아홈메우기)을 동시 시행한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 치면열구전색술 소정점수의 50%를 인정함

7. 충전, 치관수복물 또는 보철물이 제거시 급여기준 (시행일 2020.05.01)

[보건복지부 고시 제2020-84호]

- 아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 재충전을 실시한 경우 아말감 충전 50%, 와동형성 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정함

- 복합레진 충전을 실시한 후 3개월 이내 (글래스 아이오노머시멘트의 경우 1개월 이내)에 재충전을 실시한 경우 복합레진 충전 50%, 와동형성 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정함

- 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 6개월 이내에 재충전을 실시한 경우 50%를 인정함

- 재충전 등을 위하여 기존 충전물(아말감, 복합레진, 글래스아이노머시멘트, 광중합형 복합레진 등)을 제거할 경우의 치관수복물 또는 보철물의 제거 소정금액을 산정함.